ISTANZA DI SOVVENZIONE

Alla Fondazione Prof. Massimo D'Antona (Onlus)
Via Quintino Sella, 23
00187 ROMA

Il/La sottoscritto/a COGNOME E NOME

Nato/a a

GG/MM/AAAA

CODICE FISCALE

RESIDENZA: Via, Piazza N° civico

CAP e CITTA'

DOMICILIO (se diverso dalla residenza): Via, Piazza N° civico

CAP e CITTA'

Telefono ABITAZIONE

Cellulare

Fax

Indirizzo E-MAIL

In qualità di SOCIO (*)

con la presente domanda CHIEDE la concessione di una sovvenzione netta di Euro

da rimborsare in n° rate mensili

per i seguenti motivi:

- salute (propria o dei componenti il nucleo familiare);
- acquisto e/o ristrutturazione della (propria) casa di residenza
- altro (riconducibile alle finalità di cui all'art. 2 dello Statuto)

Ai fini di quanto sopra, il/la sottoscritto/a dichiara:
1-	di essere consapevole e di accettare che, in caso di concessione della sovvenzione, dovrà corrispondere alla Fondazione, in uno con le rate mensili di rimborso
	a-	un importo pari al 7% della sovvenzione stessa a titolo di contributo per spese di gestione, amministrazione pratica e solidarietà;
	b-	la quota associativa annuale di iscrizione alla Fondazione, per tutti gli anni di durata del rimborso;
2-	di impegnarsi a rimborsare la sovvenzione ottenuta tramite pagamento di quote mensili, nelle misure ed alle scadenze fissate dai competenti Organi della Fondazione, attraverso bonifico da effettuare sul c.c. bancario o versamento sul c.c. postale intestato alla Fondazione, ovvero con altro mezzo concordato con i competenti organi della Fondazione;
3-	di essere consapevole che, in caso di ritardo di più di 10 giorni rispetto al termine di pagamento di ogni singola rata, decadrà dal beneficio della rateizzazione e gli/le verranno richieste tutte le somme residue con azione coattiva e con addebito delle eventuali spese legali sostenute;
Allega alla presente istanza la seguente documentazione: a- Mod CUD dell'Anno rilasciato da b- Ultima busta paga rilasciata da c- Preventivo/Fattura: d- Altro:

Chiede che l'eventuale sovvenzione concessa sia versata tramite:

- Bonifico sul c.c. BANCARIO intestato a

Presso la Banca IBAN

- Versamento sul c.c. POSTALE intestato a

Presso l'Ufficio Postale di IBAN

Il sottoscritto, prende atto e accetta che il pagamento delle rate per la restituzione della sovvenzione concessa dovrà essere effettuato in Roma, a mezzo
a-	bonifico sul c.c bancario (IBAN: IT 58 Z 01030 03250 000063100385) presso la Banca Monte dei Paschi di Siena, Via Boncompagni, 31 - ROMA, intestato a "Fondazione Prof. Massimo D'Antona (ONLUS)" - ROMA, ovvero tramite
b-	versamento sul c.c postale N. 45235017, intestato a "Fondazione Prof. Massimo D'Antona (ONLUS)" - ROMA", ovvero tramite
c-	trattenuta diretta sul proprio stipendio mensile previo rilascio di apposita delega alla competente Direzione Provinciale Servizi Vari del Tesoro, tramite la "Fondazione Prof. Massimo D'Antona (ONLUS)".

Data

Firma

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 1341 c.c., accetta quanto previsto al precedente punto 3: "Decadenza beneficio rateizzazione".

Data

Firma

(*)
- Sono SOCI ONORARI, gli ex collocatori comunali a contratto, inquadrati nei ruoli organici del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ai sensi della Legge 1336 del 1961. I soci onorari sono esentati dal pagamento di qualsiasi quota associativa.

- Sono SOCI AGGREGATI tutti i dipendenti, inclusi i dirigenti, del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, anche se già cessati dal servizio, nonché i dipendenti e dirigenti dello stesso Ministero che sono stati e saranno trasferiti alle Regioni, Enti Locali ed altre Amministrazioni Pubbliche, nonché quelli che da questi fossero trasferiti al Ministero del Lavoro.

INFORMATIVA
ai sensi dell'art 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

I dati personali forniti dall'interessato/a con la compilazione del presente modulo sono trattati esclusivamente per il perseguimento degli scopi previsti dallo Statuto della "Fondazione Prof. Massimo D'Antona (Onlus)".
L'interessato/a ha il diritto di accedere ai dati che lo/la riguardano e di esercitare i diritti di integrazione, rettifica, cancellazione, ecc. garantiti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003.

Il/La sottoscritto/a, ricevuta l'informativa sull'utilizzazione dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, consente il loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.

- ACCETTO - NON ACCETTO

Data

Firma

DECISIONE DELLA COMMISSIONE

- SI concede una sovvenzione netta pari ad Euro : ;

- NON si concede la sovvenzione richiesta, per il seguente motivo :

Roma,

LA COMMISSIONE

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